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Marque

 Modèle ( Exemple : clio RN 1.1 )
  Type (N° indiqué sur la carte grise)
Puissance (CV)

 Date de 1re mise en circulation (.../.../19...)

 

Est-ce un véhicule diesel ?                                              oui 
Est-ce un véhicule utilitaire ?                                          oui 
Est-ce un véhicule acheté en leasing ou en location ? oui 
Le véhicule est-il stationné la nuit dans un garage fermé ? oui 

 

Date d'optention de votre permis : ( .../.../19...) 
Combien de personnes (conjoint, concubin, enfants, autres personnes vivant sous votre toit) sont susceptibles de conduire ce véhicule ?
Dont enfants ...

 

Vous utilisez votre véhicule pour :
vos déplacements privés et les trajets domicile/travail

vos déplacements professionnels

autres

Votre coefficient de bonus/malus actuel ? %

(Si vous avez 50% de bonus) depuis combien d'années ?

Vous ou les personnes susceptibles de conduire le véhicule ont-ils eu,

au cours des 36 derniers mois, un sinistre responsable ? oui  non 

Si oui combien ?

Vous souhaitez une assurance :

tous risques

au tiers + incendie + vol + bris de glace

au tiers

Votre compagnie d'assurances :

La date d'échéance de votre contrat (.../.../19...) :

Le montant annuel de votre prime :

Informations complémentaires